児童お名前(必須)

ふりがな(必須)

男女

お子様の生年月日
　　

保護者お名前(必須)

ふりがな(必須)

メールアドレス (必須)

保護者緊急連絡先(必須)
　

小学校名、学年(必須)

お子様の現在の身長と年齢を記入してください。

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